Fiche pratique Biloba
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- Les hépatites virales (A, B, C, D, E) sont des inflammations hépatiques aiguës ou chroniques d’origine infectieuse ; A et E guérissent généralement spontanément, tandis que B et C peuvent évoluer vers la chronicité avec risque de cirrhose et de carcinome.
- Les symptômes aigus incluent ictère, urines foncées, asthénie et douleur en hypochondre droit, résultant de la cytolyse hépatocytaire et de la réponse immunitaire.
- Les modes de transmission varient : féco-orale pour A et E, sanguine (et sexuelle/verticale) pour B, C et D (ce dernier nécessitant une co-infection par B), justifiant un dépistage sérologique et virologique ciblé.
- La prévention repose sur la vaccination efficace contre A et B, les programmes d’échange de seringues, les traitements de substitution aux opioïdes et la sensibilisation des populations à risque.
- Les traitements comprennent : analogues nucléos(t)idiques (ténofovir, entécavir) pour B, antiviraux à action directe (sofosbuvir/velpatasvir…) pour C, et bulevirtide associé au peg-interféron pour D, visant à supprimer la réplication virale et réduire les complications.
Les hépatites virales constituent un problème de santé publique majeur, avec près de 1,5 million de décès annuels attribuables aux formes chroniques. Cette inflammation hépatique d'origine infectieuse implique cinq principaux virus (A, B, C, D, E) aux modes de transmission et profils évolutifs distincts. Si les hépatites A et E se résolvent généralement spontanément, les formes B et C entraînent des complications graves chez 5 à 10 % des patients. L'émergence de vaccins hautement efficaces contre les hépatites A et B, associée aux avancées thérapeutiques contre l'hépatite C, offre désormais des perspectives d'éradication sous réserve d'une optimisation des stratégies de dépistage et d'accès aux soins.
Épidémiologie et classification des hépatites virales
Définition et fardeau mondial
L'hépatite virale désigne une inflammation hépatique aiguë ou chronique provoquée par l'un des cinq virus hépatotropes (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE). Selon l'OMS, 325 millions de personnes vivent avec une infection chronique par le VHB ou le VHC. La mortalité annuelle atteint 1,1 million pour le VHB et 399 000 pour le VHC, principalement par cirrhose et carcinome hépatocellulaire.
Caractéristiques virologiques comparées
Les virus des hépatites présentent des structures génomiques et des modes de réplication variés :
Cette hétérogénéité virologique explique les différences de pathogenèse et de prise en charge thérapeutique.
Mécanismes physiopathologiques et progression clinique
Phase aiguë commune
L'invasion des hépatocytes déclenche une réponse immunitaire innée avec libération de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6). La cytolyse hépatocytaire résulte à la fois de l'action virale directe et de la lyse médiée par les lymphocytes T CD8+. Les manifestations cliniques typiques incluent :
- Ictère (75% des cas symptomatiques)
- Urines foncées par bilirubinurie
- Asthénie marquée
- Douleur hypocondre droit
Évolution vers la chronicité
Le VHB établit des formes cccDNA persistantes dans le noyau des hépatocytes, tandis que le VHC utilise des variants quasi-spécifiques pour échapper à la réponse immune. La fibrogenèse progressive conduit à la cirrhose sur 15-30 ans, avec un risque annuel de carcinome hépatocellulaire de 2-4% en cas de cirrhose établie.
Stratégies diagnostiques actualisées
Sérologies virales
Le diagnostic différentiel repose sur la détection :
- Des IgM anti-VHA pour l'hépatite A aiguë
- De l'Ag HBs et des anticorps anti-HBc pour le VHB
- Des anticorps anti-VHC suivis d'une PCR ARN VHC
Biomarqueurs non invasifs
L'élastométrie impulsionnelle (FibroScan®) et les scores biologiques (FIB-4, APRI) permettent désormais de surveiller la fibrose sans recours systématique à la biopsie. Pour le VHB, le dosage de l'ADN viral guide l'indication thérapeutique lorsque la charge dépasse 2000 UI/ml avec inflammation hépatique.
Avancées préventives et vaccinales
Vaccination contre le VHB
Le vaccin recombinant (GenHevac B®), développé par l'Institut Pasteur, induit une protection durable (>20 ans) chez 98% des sujets après schéma complet. La stratégie française combine :
- Vaccination universelle des nourrissons depuis 2017
- Rattrapage jusqu'à 15 ans
- Vaccination des groupes à risque (professionnels de santé, partenaires multiples)
Prophylaxie du VHA
La vaccination est recommandée pour :
- Les voyageurs en zones d'endémie
- Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
- Les patients atteints d'hépatopathie chronique
Options thérapeutiques personnalisées
Hépatite B chronique
Les analogues nucléos(t)idiques (ténofovir, entécavir) suppriment la réplication virale chez 95% des patients, réduisant de 50% le risque de cirrhose. L'arrêt du traitement peut être envisagé après séroconversion HBeAg ou perte de l'Ag HBs, sous surveillance rapprochée.
Hépatite C curab
Les antiviraux à action directe (sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir) atteignent des taux de guérison >95% en 8-12 semaines, indépendamment du génotype. L'OMS vise l'élimination du VHC d'ici 2030 grâce au dépistage universel et à l'accès élargi aux traitements.
Prise en charge du VHD
Ce virus satellite nécessite la présence du VHB pour sa réplication. Le bulevirtide, inhibiteur d'entrée viral approuvé en 2020, permet une suppression virale durable chez 40% des patients en association avec le peg-interféron.
Défis de santé publique
Dépistage ciblé
En France, le plan national 2009-2012 a instauré :
- Dépistage universel du VHB chez la femme enceinte
- Test systématique du VHC dans les centres de soins primaires
- Campagnes de sensibilisation en milieu carcéral
Réduction des risques
Les programmes d'échange de seringues et les traitements de substitution aux opioïdes ont réduit de 75% l'incidence du VHC chez les usagers de drogues injectables depuis 2016.
Perspectives futures
Les nouvelles technologies comme l'édition génomique (CRISPR-Cas9) visent à éradiquer le cccDNA du VHB. Parallèlement, les vaccins à ARNm contre le VHC et le VHD sont en phase préclinique, avec des essais humains prévus d'ici 2026.
Conclusion
La lutte contre les hépatites virales repose sur une approche intégrée combinant vaccination massive, dépistage précoce et accès équitable aux traitements antiviraux. Si les progrès récents permettent d'envisager l'élimination du VHC et la réduction drastique du VHB, la vigilance reste de mise face aux défis émergents (résistances virales, co-infections). La collaboration internationale, à travers des initiatives comme le plan EASL 2025, sera déterminante pour atteindre les objectifs sanitaires mondiaux.
Dr. Dominique HOLCMAN
Médecin généraliste
Médecin généraliste depuis plus de 30 ans, le Dr. Holcman est partenaire et rédacteur chez Biloba. Engagé dans des actions humanitaires, il met son expertise au service de tous, avec une attention particulière portée à l'écoute, à la prévention et à l'accès aux soins.
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