Fiche pratique Biloba
Télécharger
- La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne due à Bordetella pertussis, hautement contagieuse et en recrudescence en Europe en raison d’une immunité post-vaccinale décroissante.
- Les symptômes évoluent en phases : catarrhale (rhinorrhée, toux sèche), paroxystique (quintes de toux avec cyanose et vomissements) et convalescence prolongée, entraînant des complications sévères chez le nourrisson.
- Le traitement de première intention est la clarithromycine (15 mg/kg/j pendant 7 jours) débutée avant 21 jours de toux pour réduire de 90 % la contagiosité, complétée par une antibioprophylaxie des contacts par azithromycine.
- La prévention repose sur la primovaccination à 2, 4 et 11 mois, des rappels à 6 ans, 11-13 ans et 25 ans, la vaccination maternelle au 2e trimestre et le cocooning des proches pour protéger les nouveau-nés.
- Les nourrissons non vaccinés, les personnes âgées et les populations à couverture vaccinale insuffisante (réfugiés, précaires, communautés antivax) sont particulièrement vulnérables aux complications et à la mortalité.
La coqueluche, infection respiratoire bactérienne due principalement à Bordetella pertussis, connaît une recrudescence préoccupante en Europe depuis 2024, avec des implications majeures en santé publique. Cette maladie hautement contagieuse, caractérisée par des quintes de toux prolongées, expose particulièrement les nourrissons non vaccinés à des complications sévères, voire mortelles. Malgré un calendrier vaccinal bien établi, la baisse de l'immunité post-vaccinale chez les adolescents et adultes, combinée à une couverture insuffisante chez les femmes enceintes, favorise la résurgence épidémique. Les dernières données de Santé publique France soulignent une augmentation de 40 % des cas signalés au premier trimestre 2025 par rapport à 2023, nécessitant une révision des stratégies prophylactiques et thérapeutiques.
Étiologie et mécanismes pathogéniques
Agent causal et variants génétiques
Bordetella pertussis, bactérie à Gram négatif strictement humaine, constitue l'agent étiologique majeur de la coqueluche. Son génome hautement plastique permet l'émergence de variants échappant partiellement à l'immunité vaccinale, comme le démontrent les études phylogénétiques récentes sur les isolats européens. La toxine pertussique (PT), principale virulence, induit une lymphocytose systémique et altère la clairance mucociliaire, favorisant l'adhésion bactérienne à l'épithélium respiratoire.
Dynamique de transmission
La contamination s'effectue par voie aérienne via les gouttelettes de Flügge lors de contacts étroits avec des sujets infectés, même asymptomatiques. La période d'incubation moyenne de 10 jours (extrêmes : 7-21 jours) précède une phase catarrhale peu contagieuse, suivie d'une phase paroxystique où la charge bactérienne nasopharyngée atteint 105-106 UFC/ml. Contrairement aux idées reçues, les adultes et adolescents constituent le principal réservoir grâce à une immunité vaccinale décroissante, comme l'illustre l'épidémie de 2024 dans les lycées de Meuse.
Manifestations cliniques et approche diagnostique
Tableaux selon l'âge et le statut vaccinal
Chez le nourrisson non vacciné, la triade classique associe phase catarrhale (rhinorrhée, toux sèche), phase paroxystique (quintes avec cyanose, vomissements post-tussifs) et phase de convalescence prolongée. Les apnées, bradycardies et complications neurologiques (0,5 % des cas) en font la principale cause de mortalité infectieuse avant 3 mois.
Chez l'adulte, la présentation atypique (toux persistante >3 semaines sans reprise inspiratoire) retarde le diagnostic dans 70 % des cas, comme en témoignent les investigations menées en maison de retraite girondine en 2006. Les formes paucisymptomatiques favorisent la transmission nosocomiale et intrafamiliale, notamment vers les nouveau-nés.
Outils diagnostiques
La PCR sur prélèvement nasopharyngé profond, spécifique à 98 %, remplace désormais la culture longue et fastidieuse. La sérologie (recherche d'IgG anti-PT) garde un intérêt épidémiologique mais n'est plus recommandée en pratique courante. L'hyperlymphocytose >10 000/mm³, bien que suggestive, reste inconstante chez le jeune nourrisson.
Prise en charge thérapeutique : actualités 2025
Antibiothérapie et mesures adjuvantes
La clarithromycine (15 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 jours) supplante l'azithromycine comme traitement de première intention chez l'enfant et l'adulte, en raison de son impact écologique moindre et d'une résistance quasi-inexistante en Europe. Initié avant J21 de la toux, il réduit la contagiosité de 90 % mais n'atténue pas les symptômes établis. Les β2-mimétiques et corticostéroïdes, bien que couramment prescrits, manquent de preuves d'efficacité.
Prophylaxie post-exposition
L'antibioprophylaxie par azithromycine (20 mg/kg en dose unique) est indiquée pour tout contact étroit d'un cas confirmé, particulièrement dans les collectivités de nourrissons ou personnels périnatals. Cette mesure, associée à l'éviction scolaire de 5 jours après traitement, a permis de circonscrire l'épidémie vauclusienne de 2006.
Stratégies vaccinales : innovations et défis
Calendrier vaccinal 2025
- Primovaccination à 2, 4 et 11 mois (vaccin hexavalent)
- Rappels à 6 ans (DTCaP), 11-13 ans (dTcaP) et 25 ans (dTcaP)
- Vaccination systématique des femmes enceintes (2e trimestre) et rappel décennal pour les professionnels de santé.
L'élargissement du cocooning (vaccination des contacts familiaux <5 ans après dernier rappel) vise à protéger 90 % des nourrissons à risque.
Efficacité et persistance immunitaire
Les vaccins acellulaires, bien que mieux tolérés, induisent une immunité plus courte (5-10 ans) que les souches entières. Ceci explique la nécessité de rappels réguliers et la surveillance active des épidémies cycliques. La stratégie maternelle, évaluée à 91 % d'efficacité contre les hospitalisations néonatales, peine à atteindre 50 % de couverture en France, malgré son introduction en 2022.
Populations vulnérables et approches ciblées
Nourrissons et complications néonatales
Avec une incidence de 3/100 000 naissances, la coqueluche néonatale entraîne 19 jours d'hospitalisation en moyenne, associés à un risque de séquelles respiratoires (15 %) et neurologiques (2 %). La mortalité, bien que rare (0,3 %), persiste malgré les progrès en réanimation néonatale.
Personnes âgées et comorbidités
L'épidémie de 2006 en EHPAD girondin a révélé un taux d'attaque de 22 % chez les résidents, avec des tableaux aspécifiques retardant le diagnostic de 3 semaines en moyenne. Les pathologies cardio-pulmonaires sous-jacentes majorent le risque de décompensation.
Enjeux sociodémographiques
Les populations précaires (couverture vaccinale <60 %), les réfugiés et les communautés refuseuses de vaccins concentrent 45 % des cas graves. La méconnaissance des rappels adultes et la défiance envers les adjuvants aluminiques perpétuent ces disparités.
Conclusion
La résurgence de la coqueluche en Europe souligne les limites d'une stratégie vaccinale centrée exclusivement sur la pédiatrie. L'intégration des rappels adultes, l'optimisation de la vaccination maternelle et le développement de nouveaux vaccins à durée de protection prolongée constituent des axes prioritaires. Parallèlement, le renforcement des réseaux de surveillance clinique et microbiologique permettrait une détection précoce des clusters, comme démontré lors des épidémies scolaires historiques. Enfin, l'éducation thérapeutique sur les signes d'alerte et l'adhésion aux rappels décennaux reste un levier essentiel pour atteindre les objectifs de l'OMS d'élimination des décès infantiles d'ici 2030.
Dr. Dominique HOLCMAN
Médecin généraliste
Médecin généraliste depuis plus de 30 ans, le Dr. Holcman est partenaire et rédacteur chez Biloba. Engagé dans des actions humanitaires, il met son expertise au service de tous, avec une attention particulière portée à l'écoute, à la prévention et à l'accès aux soins.
Voir le profil complet
