Tout savoir sur le cancer de la peau

Les cancers de la peau représentent un enjeu majeur de santé publique, avec une incidence en constante augmentation, notamment pour le mélanome, dont le nombre de cas a progressé de 10 % par an depuis cinq décennies. Les carcinomes, bien que moins agressifs, constituent la majorité des diagnostics, avec des sous-types distincts tels que le carcinome basocellulaire (70 % des cas) et le carcinome épidermoïde (20 %). Le mélanome, responsable de 10 % des cancers cutanés mais de la majorité des décès, se caractérise par son potentiel métastatique précoce, nécessitant une détection rapide pour améliorer le pronostic. Les facteurs de risque, dominés par l'exposition aux UV, soulignent l'importance des mesures préventives, tandis que les avancées thérapeutiques, comme l'immunothérapie, redéfinissent la prise en charge des stades avancés.

Introduction et Définition des Cancers de la Peau

Origine Cellulaire et Classification

Les cancers de la peau résultent d'une prolifération anarchique de cellules cutanées, classés selon leur lignée cellulaire d'origine. Les carcinomes, issus des kératinocytes de l'épiderme, incluent le carcinome basocellulaire (CBC) et le carcinome épidermoïde (CE). Le CBC, majoritaire, se développe dans les couches profondes de l'épiderme, tandis que le CE affecte les cellules squameuses superficielles, avec un risque plus élevé de métastases locorégionales. Le mélanome, naissant des mélanocytes, se distingue par son agressivité et sa capacité à infiltrer rapidement le système lymphatique et sanguin.

Une confusion persiste entre les termes « cancer de la peau » et « mélanome », ce dernier n'étant qu'un sous-type. Cette distinction est cruciale pour adapter les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Les carcinomes, souvent localisés, requièrent principalement une excision chirurgicale, alors que le mélanome exige une évaluation ganglionnaire et systémique.

Épidémiologie et Facteurs de Risque

Incidence et Mortalité

En France, environ 240 000 nouveaux cas de cancers cutanés sont diagnostiqués annuellement, dont 17 922 mélanomes en 2023. Le mélanome représente 4 % des cancers incidents, avec une mortalité estimée à 1 980 décès en 2018. Le taux de survie à 5 ans atteint 93 % pour les mélanomes localisés, mais chute à 15 % en cas de métastases. Les carcinomes, bien que moins létaux, entraînent des morbidités significatives, notamment des séquelles esthétiques ou fonctionnelles après traitement.

Déterminants Environnementaux et Génétiques

L'exposition aux ultraviolets (UV) constitue le principal facteur de risque modifiable, responsable de 80 % des mélanomes. Les coups de soleil pendant l'enfance doublent le risque à l'âge adulte, tandis que l'usage de cabines de bronzage l'augmente de 75 %. Les phénotypes à peau claire, cheveux roux ou blonds, et yeux clairs sont plus vulnérables, de même que les porteurs de nombreux nævus atypiques.

Les formes familiales, liées à des mutations des gènes CDKN2A ou BRAF, expliquent 10 % des mélanomes. Les immunodéprimés, comme les transplantés d'organes, présentent un risque accru de carcinome épidermoïde en raison de la perte de surveillance immunitaire contre les cellules précancéreuses.

Diagnostic et Stades d'Évolution

Signes Cliniques et Règle ABCDE

Les carcinomes se manifestent par des lésions persistantes : plaques érythémateuses, ulcérations ou nodules perlés pour le CBC ; lésions kératosiques ou croûteuses pour le CE. Le mélanome suit généralement la règle ABCDE : Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur hétérogène, Diamètre > 6 mm, Évolution rapide. Environ 80 % des mélanomes surviennent sur peau saine, sans lésion préexistante, compliquant leur détection précoce.

Outils Diagnostiques

La dermatoscopie, examen non invasif, permet de visualiser les structures pigmentaires et vasculaires suspectes. Toute lésion douteuse nécessite une biopsie excisionnelle pour analyse histologique, déterminant le type tumoral, l'indice de Breslow (épaisseur) et la présence d'ulcération. Pour les mélanomes de stade avancé, une biopsie du ganglion sentinelle évalue l'atteinte lymphatique.

Stades Pronostiques

Le mélanome est classé en quatre stades :

• Stade I : Tumeur localisée, épaisseur ≤ 2 mm sans ulcération.
• Stade II : Épaisseur > 1 mm avec ulcération possible.
• Stade III : Envahissement ganglionnaire ou métastases en transit.
• Stade IV : Métastases viscérales, avec une survie médiane de 6 à 9 mois sans traitement.

Traitements et Prise en Charge

Approches Chirurgicales

L'excision large avec marges de sécurité reste le traitement de référence. Pour les carcinomes, une marge de 4 à 6 mm est généralement suffisante. Le mélanome nécessite des marges plus larges (1 à 2 cm selon l'épaisseur) et peut requerir un curage ganglionnaire en cas d'atteinte. La chirurgie micrographique de Mohs, préservant les tissus sains, est indiquée pour les carcinomes récidivants ou localisés au visage.

Traitements Adjuvants et Systémiques

L'immunothérapie, via les inhibiteurs de checkpoints (anti-PD-1, anti-CTLA-4), a révolutionné la prise en charge des mélanomes avancés, avec des taux de réponse de 40 à 60 %. Les thérapies ciblées contre les mutations BRAF et MEK (vémurafénib, dabrafénib) offrent des réponses rapides mais temporaires. En 2025, des vaccins personnalisés, basés sur le profil génomique tumoral, montrent des résultats prometteurs en prévention des récidives.

Pour les carcinomes avancés, la radiothérapie et la chimiothérapie topique (5-fluorouracile) sont des options, bien que moins efficaces que la chirurgie.

Prévention et Dépistage Précoce

Mesures de Protection Solaire

L'évitement des UV aux heures de pointe (12h-16h), le port de vêtements couvrants et l'application de crème solaire (FPS 30+) réduisent de 50 % le risque de carcinomes et de 35 % celui de mélanomes. Les campagnes publiques ciblent particulièrement les adolescents, chez qui un coup de soleil sévère double le risque ultérieur de mélanome.

Stratégies de Dépistage

L'auto-examen mensuel, suivant la règle ABCDE, est recommandé pour détecter précocement les lésions. Les personnes à risque (antécédents familiaux, phénotype clair) doivent consulter un dermatologue annuellement pour un examen à la lampe de Wood ou en dermatoscopie numérique. En France, le projet CARADERM facilite l'accès aux centres spécialisés pour les cancers rares ou avancés.

Conclusion

Les cancers de la peau, bien que hétérogènes dans leur pronostic, partagent des facteurs de risque évitables et des besoins criants en diagnostic précoce. Alors que les carcinomes restent majoritairement curables par chirurgie, le mélanome exige une vigilance accrue et l'intégration de thérapies innovantes. Les avancées en immunothérapie et en médecine personnalisée laissent entrevoir une amélioration des survies, même aux stades métastatiques. Néanmoins, la prévention primaire, via la réduction de l'exposition aux UV et le dépistage systématique, demeure la pierre angulaire de la lutte contre ces pathologies. Les efforts de recherche doivent se concentrer sur le développement de biomarqueurs pronostiques et de méthodes de dépistage accessibles à large échelle.