Rhumatisme articulaire aigu

Qu'est-ce que le rhumatisme articulaire aigu (RAA) ?

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA), parfois appelé maladie de Bouillaud, est une maladie inflammatoire qui peut survenir après une infection par une bactérie appelée streptocoque β-hémolytique du groupe A. Cette bactérie est bien connue des parents, car elle est la cause la plus fréquente des angines bactériennes (ou angines à streptocoque) et de la scarlatine chez l'enfant.

Il est essentiel de comprendre que le RAA n'est pas une infection en soi. Il s'agit plutôt d'une réaction anormale et retardée du système immunitaire. Après avoir combattu l'infection à streptocoque, le système de défense de l'organisme, au lieu de se calmer, se "trompe" et attaque certains tissus du corps de votre enfant. Cette réaction auto-immune cible principalement les articulations, le cœur, la peau et le système nerveux. Elle survient généralement deux à quatre semaines après une angine ou une scarlatine qui n'a pas été traitée, ou qui a été traitée de manière inadéquate.

Heureusement, grâce à l'utilisation généralisée des antibiotiques pour traiter les angines à streptocoque, le RAA est devenu une maladie rare dans les pays comme la France. Cependant, il reste un sujet de préoccupation car ses conséquences, notamment sur le cœur, peuvent être sérieuses. C'est pourquoi une bonne information et une prise en charge rapide de l'angine initiale sont primordiales.

Quelles sont les causes et les facteurs de risque ?

La cause directe du rhumatisme articulaire aigu est unique et bien identifiée : une infection par le streptocoque du groupe A qui n'a pas été correctement soignée par des antibiotiques.

Le rôle du streptocoque du groupe A

Cette bactérie se loge principalement dans la gorge et sur la peau. Elle se transmet facilement par les gouttelettes de salive (toux, éternuements) ou par contact direct. Chez l'enfant, elle provoque le plus souvent une angine avec une forte fièvre, des maux de gorge intenses, et des ganglions gonflés dans le cou. Sans un traitement antibiotique efficace pour éliminer complètement la bactérie, le système immunitaire reste stimulé et peut, chez certaines personnes prédisposées, déclencher la cascade inflammatoire du RAA.

Les facteurs de risque

Tout le monde ne développe pas un RAA après une angine non traitée. Plusieurs facteurs entrent en jeu :

• L'absence de traitement antibiotique : C'est le facteur de risque numéro un. Traiter une angine à streptocoque avec l'antibiotique prescrit et pour toute la durée recommandée est la meilleure des préventions.
• L'âge : Le RAA touche principalement les enfants et les adolescents, avec un pic de fréquence entre 5 et 15 ans. Il est très rare avant 3 ans et après 25 ans.
• La prédisposition génétique : Il semble exister une susceptibilité familiale. Un enfant dont un parent ou un frère/sœur a eu un RAA a un risque légèrement plus élevé d'en développer un à son tour.
• Les facteurs environnementaux : Bien que moins pertinents en France aujourd'hui, la promiscuité et des conditions de vie précaires peuvent favoriser la transmission du streptocoque et donc augmenter le risque de RAA.

Quels sont les symptômes du rhumatisme articulaire aigu ?

Les symptômes du RAA sont variés car la maladie peut toucher plusieurs organes. Ils apparaissent quelques semaines après l'épisode d'angine, qui peut même être passé inaperçu. Les médecins s'appuient sur un ensemble de critères (appelés critères de Jones) pour poser le diagnostic. On distingue les manifestations majeures, très évocatrices de la maladie, et les manifestations mineures.

Les atteintes articulaires : l'arthrite

C'est souvent le premier signe et le plus frappant. L'atteinte des articulations (arthrite) dans le RAA a des caractéristiques très particulières :

• Elle touche les grosses articulations : genoux, chevilles, coudes, poignets.
• Elle est migratoire et fugace : la douleur et le gonflement passent d'une articulation à l'autre. Par exemple, un genou peut être très douloureux et gonflé pendant un ou deux jours, puis les symptômes s'atténuent tandis que la cheville opposée commence à être atteinte.
• Elle est très douloureuse : la douleur est intense, au point que l'enfant refuse de bouger l'articulation touchée.
• Elle répond spectaculairement aux anti-inflammatoires : le traitement soulage rapidement la douleur.

L'atteinte cardiaque : la cardite

C'est la manifestation la plus grave du RAA car elle peut laisser des séquelles permanentes. L'inflammation peut toucher toutes les parties du cœur : le péricarde (l'enveloppe), le myocarde (le muscle) et surtout l'endocarde, qui inclut les valves cardiaques. Cette atteinte des valves (valvulopathie) est le principal risque à long terme.

Les symptômes de la cardite peuvent être discrets : une fatigue anormale, un essoufflement à l'effort, des palpitations ou des douleurs dans la poitrine. Parfois, elle ne donne aucun symptôme et n'est découverte qu'à l'auscultation par le médecin qui entend un "souffle au cœur" anormal, ou lors d'examens complémentaires comme l'échographie cardiaque. C'est pourquoi un suivi par un spécialiste en cardiologie est systématique en cas de suspicion de RAA.

Les manifestations neurologiques : la chorée de Sydenham

Aussi appelée "danse de Saint-Guy", cette atteinte du système nerveux central est très impressionnante mais heureusement réversible. Elle se manifeste par :

• Des mouvements involontaires, rapides et désordonnés des membres et du visage.
• Une faiblesse musculaire.
• Des troubles de l'humeur, une irritabilité ou des pleurs inexpliqués.

La chorée peut apparaître tardivement, parfois plusieurs mois après l'infection à streptocoque.

Les manifestations cutanées

Plus rares et souvent discrètes, elles peuvent aider au diagnostic :

• L'érythème marginé : des plaques rosées aux bords nets, formant des anneaux sur le tronc et la racine des membres. Elles ne grattent pas et changent rapidement d'aspect.
• Les nodules de Meynet : de petites boules fermes et indolores sous la peau, situées en regard des os (coudes, genoux, colonne vertébrale).

Comment le diagnostic est-il posé ?

Le diagnostic du RAA n'est pas toujours simple car il n'existe pas un test unique pour le confirmer. Le médecin se base sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques.

L'examen clinique et l'interrogatoire

Le médecin vous interrogera en détail sur les symptômes de votre enfant et sur ses antécédents récents, notamment une éventuelle angine, même si elle vous a paru banale. L'examen clinique complet recherchera les signes décrits plus haut : examen des articulations, auscultation attentive du cœur, recherche de signes cutanés ou neurologiques.

Les examens complémentaires

• Prise de sang : Elle recherche des signes d'inflammation dans le corps (augmentation de la Protéine C-réactive ou CRP, et de la vitesse de sédimentation ou VS). Elle permet aussi de prouver l'infection récente à streptocoque en dosant les anticorps spécifiques (ASLO et ASDOR).
• Prélèvement de gorge : Il peut être réalisé pour rechercher la présence de la bactérie, mais il est souvent négatif au moment où le RAA se déclare.
• Électrocardiogramme (ECG) et échocardiographie : Ces examens sont fondamentaux pour évaluer l'atteinte cardiaque. L'échocardiographie, en particulier, permet de visualiser le cœur, ses cavités et surtout ses valves, pour détecter une inflammation ou une fuite.

Quel est le traitement du rhumatisme articulaire aigu ?

La prise en charge du RAA se fait généralement à l'hôpital et repose sur trois piliers : l'éradication de la bactérie, le contrôle de l'inflammation et le repos.

Traitement médicamenteux

Le traitement vise à la fois la cause et les symptômes :

• Antibiotiques : Un traitement par pénicilline (ou un autre antibiotique en cas d'allergie) est systématiquement administré pour éliminer toute trace de streptocoque dans l'organisme, même si le prélèvement de gorge est négatif.
• Anti-inflammatoires : Ils sont au cœur du traitement des symptômes. L'aspirine à haute dose est souvent utilisée pour son efficacité remarquable sur les douleurs articulaires et l'inflammation. Elle doit être prescrite et surveillée par un médecin. En cas d'atteinte cardiaque sévère, les corticoïdes sont préférés pour leur puissant effet anti-inflammatoire.

Repos et surveillance

Le repos complet est indispensable pendant la phase aiguë de la maladie, surtout en cas d'atteinte cardiaque. Sa durée est adaptée à la sévérité des symptômes et à l'évolution de l'inflammation. Une surveillance médicale rapprochée, notamment cardiologique, est mise en place.

Évolution, pronostic et prévention

Évolution et pronostic

L'évolution du RAA est généralement favorable. Les symptômes articulaires, cutanés et neurologiques disparaissent sans laisser de séquelles. Le pronostic à long terme dépend entièrement de l'existence et de la sévérité de l'atteinte cardiaque initiale. Une cardite non ou mal soignée peut évoluer vers une maladie chronique des valves cardiaques (cardiopathie rhumatismale), qui peut nécessiter un suivi cardiologique à vie, voire une chirurgie de remplacement valvulaire à l'âge adulte.

La prévention : la clé de tout

La prévention est essentielle et très efficace. Elle se décline en deux volets :

• Prévention primaire : Elle consiste à empêcher la survenue d'un premier épisode de RAA. Pour cela, il faut diagnostiquer et traiter correctement toutes les angines à streptocoque du groupe A. En France, les médecins disposent de Tests de Diagnostic Rapide (TDR) qui permettent de savoir en quelques minutes si une angine est due à cette bactérie et nécessite donc des antibiotiques. Comme le soulignent les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), un traitement antibiotique bien conduit est la meilleure arme contre le RAA.
• Prévention secondaire : Elle concerne les enfants et adolescents qui ont déjà fait un épisode de RAA. Pour éviter une récidive, qui aggraverait le risque de lésions cardiaques, un traitement antibiotique continu (prophylaxie) est mis en place. Il s'agit le plus souvent d'injections de pénicilline à action prolongée toutes les 3 à 4 semaines. Ce traitement peut durer de nombreuses années, parfois jusqu'à l'âge adulte, en fonction de la sévérité de l'atteinte cardiaque initiale.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Il est important de consulter rapidement un médecin si, dans les semaines qui suivent une angine ou une scarlatine, votre enfant présente :

• Une ou plusieurs articulations gonflées, rouges, chaudes et très douloureuses.
• Une fièvre inexpliquée.
• Une fatigue anormale, un essoufflement ou des palpitations.
• L'apparition de mouvements anormaux et incontrôlés.

En cas de signes de détresse vitale comme des difficultés majeures à respirer, des lèvres qui bleuissent, une douleur intense dans la poitrine ou un malaise, appelez immédiatement les services d'urgence (le 15 ou le 112).

Cet article ne se substitue pas à un avis médical. Si vous avez des questions concernant la santé de votre enfant, n'hésitez pas à prendre rendez-vous avec nos pédiatres et médecins généralistes sur biloba.com.

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