Tout savoir sur la dégénérescence maculaire liée à l'âge

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) représente un enjeu majeur de santé publique, étant la première cause de malvoyance centrale chez les plus de 50 ans dans les pays industrialisés. Cette pathologie chronique, caractérisée par une atteinte progressive de la macula – zone centrale de la rétine –, affecte près de 8 % de la population française, avec une prévalence croissante après 65 ans. Son impact multifactoriel implique des mécanismes génétiques, environnementaux et vasculaires, nécessitant une approche intégrative allant de la prévention primaire aux thérapies innovantes.

Définition et Épidémiologie

Mécanismes Anatomopathologiques

La DMLA résulte d’un vieillissement accéléré de l’interface rétino-choroïdienne. La macula, riche en photorécepteurs (cônes), assure la vision fine et centrale. Avec l’âge, des dépôts lipidoprotéiques (drusen) s’accumulent entre l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et la membrane de Bruch, perturbant les échanges métaboliques. Ce processus entraîne une atrophie progressive (forme sèche) ou une néovascularisation choroïdienne anarchique (forme humide), responsable de 90 % des cas de cécité légale liés à la maladie.

Données Épidémiologiques

En France, 1,3 million de personnes sont atteintes de DMLA avancée, chiffre prévu doubler d’ici 2040 avec le vieillissement démographique. L’étude EYE-RISK souligne une incidence annuelle de 1,2 % chez les 65-75 ans, passant à 5,7 % après 85 ans. Des disparités géographiques apparaissent, avec un risque accru en zone urbaine polluée (+32 %).

Causes et Facteurs de Risque

Facteurs Non Modifiables

• Génétique : 20 % des cas sont associés à des polymorphismes des gènes CFH (complément H) et ARMS2 (protéine mitochondriale).
• Âge : Le risque augmente exponentiellement après 50 ans, atteignant 25-30 % à 75 ans.
• Ethnie : Prédominance caucasienne (risque ×3 vs populations africaines).

Facteurs Modifiables

• Tabagisme : Principal facteur évitable, multipliant le risque par 4-5. La fumée altère la barrière hémato-rétinienne via le monoxyde de carbone.
• Nutrition : Déficits en lutéine, zéaxanthine et oméga-3 (poissons gras) augmentent l’oxydation rétinienne.
• Maladies Cardiométaboliques : Hypertension (RR=1,8), obésité (RR=2,1) et syndrome métabolique potentialisent l’inflammation localisée.

Symptômes et Diagnostic

Signes Cliniques

La triade symptomatique comprend :

1. Métamorphopsies : Distorsion des lignes droites, objectivable via le test d’Amsler.
2. Scotome Central : Tache noire fixe épargnant la vision périphérique.
3. Baisse d’acuité visuelle : <5/10 en vision de près, avec altération des contrastes.

Outils Diagnostiques

• OCT (Tomographie par Cohérence Optique) : Gold standard pour visualiser les drusen, l’atrophie de l’EPR ou les membranes néovasculaires.
• Angiographie à la Fluorescéine : Identifie les fuites vasculaires dans les formes exsudatives.

Formes Cliniques et Évolution

DMLA Sèche (Atrophique)

Représentant 80 % des cas, elle évolue sur des décennies via :

• Maculopathie Liée à l’Âge (MLA) : Drusen cuticulaires et altérations pigmentaires.
• Atrophie Géographique : Perte irréversible des photorécepteurs, avec un déclin annuel de 1,8 lettres à l’échelle ETDRS.

DMLA Humide (Exsudative)

Malgré sa fréquence moindre (20 %), elle cause 90 % des cécités sévères via :

• Membrane Néovasculaire Choroïdienne (MNV) : Croissance anarchique de vaisseaux sous-rétiniens, induisant un œdème maculaire.
• Hémorragies Intrarétiniennes : Urgence thérapeutique menant à des cicatrices fibrogliales.

Traitements et Prise en Charge

Thérapies Anti-VEGF

Médicaments intravitréens inhibant le Vascular Endothelial Growth Factor :

• Ranibizumab (Lucentis®) : 0,5 mg mensuels, améliorant l’acuité visuelle de +8,5 lettres à 2 ans.
• Aflibercept (Eylea®) : Posologie trimestrielle après induction, réduisant l’épaisseur maculaire de 118 µm.
• Bévacizumab (Avastin®) : Utilisé hors AMM en France depuis 2014, avec une efficacité comparable à moindre coût (×20 moins cher).

Approches Émergentes

• Thérapie Génique : Essais de RGX-314 (vecteur AAV8) pour une expression durable d’anti-VEGF.
• Photothérapie Dynamique : Utilisation ciblée de vertéporfine activée par laser diode.

Prévention et Recommandations

Stratégies Nutritionnelles

Le régime méditerranéen réduit le risque de 34 % via :

• Antioxydants : 12 mg/j de lutéine (épinards, choux).
• Acides Gras Polyinsaturés : 500 mg/j d’EPA+DHA (saumon, noix).
• Index Glycémique Bas : Limitation des sucres rapides (IG <55).

Dépistage Systématisé

La HAS recommande :

• Auto-surveillance : Test d’Amsler mensuel dès 55 ans.
• Examens Ophtalmologiques : Tous les 2 ans après 50 ans, incluant OCT.

Conclusion

La DMLA, véritable pandémie silencieuse, exige une réponse multidisciplinaire intégrant innovations thérapeutiques (thérapies géniques, biomarqueurs prédictifs) et politiques de santé publique (campagnes de dépistage, éducation nutritionnelle). L’émergence de l’IA dans l’analyse OCT et les avancées pharmacologiques redessinent le paysage pronostique, offrant l’espoir d’une stabilisation fonctionnelle à long terme.